Abdomen
Antes de iniciar a hablar sobre el examen del abdomen es
importante conocer su anatomía y las estructuras que este contiene, ya que en
el existen órganos sumamente importantes, además estas estructuras están
cubiertas pro músculos que le servirán de protección como podemos notar en las imágenes
siguientes:
Examen del abdomen
El objetivo principal de este examen es comprobar que
no hay u tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en
posición anormal.
Lo fundamental para el examen es lograr que el
paciente este relajado y sin molestias. Cabeza y rodillas deben estar apoyadas
en ligera flexión; las manos deben hallarse a los lados. Para lograr una
perfecta relajación tiene importancia proteger adecuadamente las
partes desnudas, especialmente en la mujer.
Inspección
Obsérvese el contorno general del abdomen, la presencia o
ausencia de venas distendidas y movimientos respiratorios si utiliza los músculos respiratorios adecuadamente, además debe
observarse si es abdomen es simétrico, globoso, plano o excavado.
Se puede observar el signo de cabeza de medusa que son venas
alrededor del ombligo lo que puede significar que hipertensión portal.
Además debe notarse la presencia de cicatrices de cirugías
anteriores porque la principal causa de obstrucción intestinal es la adherencia
y esta es consecuencia de cirugía anterior, si hay presencia de alguna cicatriz
se debe de especificarse cuantas, localización y medida.
Auscultación
Se hace con el fin de escuchar los ruidos que normalmente se
encuentran en el abdomen como la perístasis se debe de auscultar en cuatro
cuadrantes pero donde la perístasis se escucha mejor es en el cuadrante
superior izquierdo y a nivel del Angulo
de treitz, al no escuchar perístasis debe de describirse perístasis ausente
pero si se escucha debe de especificar presencia, intensidad y frecuencia de la
perístasis.
Palpación
Es lo fundamental del examen abdominal corriente. Ese
esencial una buena relajación de los músculos y la cooperación del interesado. La palpación debe de hacerse
unilateral, bilateral, superficial y profundo.
Se puede presentar resistencia a la palpación y esta puede
ser superficial y profunda en presencia de peritonitis (inflamación del
peritoneo) puede ser resistencia involuntaria y si hay dolor resistencia
voluntaria. Por esta razón siempre debe de empezar a palpar en el cuadrante más
lejano a la lesión.
El abdomen
se divide en cuadrantes para su mejor estudio principalmente en seis cuadrantes
que mostraremos a continuación, si la lesión es grande puede dividirse en
cuatro cuadrantes y hasta en dos para mayor facilidad al describir localidad.
Hígado
De ordinario el hígado no puede palparse, pero en personas
delgadas puede percibirse a nivel del borde costal.
La palpación se efectúa como sigue: los dos dedos del
examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo
del reborde costal y se deprime con los dedos de la otra mano. Se indica al
paciente que respire profundo y los dedos que palpan se comprimen con
cuidado hacia adentro y arriba para que palpen el hígado cuando
descienden por la respiración. La maniobra se repite varias veces; si no se
percibe el borde, el hígado probablemente no esté aumentado de
volumen. La palpación por fuera del músculo recto
permitirá identificar un borde de hígado que de otra manera quedaría
enmascarado por el espasmo voluntario de dicho músculo.
Vesícula biliar
La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula
biliar distendida puede percibirse inmediatamente a nivel del borde externo del
músculo recto del abdomen.
Bazo
Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la
mano izquierda en por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea
axilar media. Se indica al paciente que respire profundo y se insinúan con
cuidado los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Esta maniobra
debe repetirse dos o tres veces. Si no hay percepción, el bazo probablemente no
está muy aumentado de volumen. Si hay razones para sospechar una ligera
hipertrofia esplénica, hay que repetir la palpación con el paciente vuelto
sobre el lado derecho. Estando el paciente acostado se pone el
brazo y puño izquierdo debajo de el; entonces gira hacia delante y
extiende el raquis facilitando la palpación del bazo.
La percusión puede ser útil. Normalmente la matidez
esplénica se extiende en la línea axilar media desde la novena a la
undécima costillas; esta zona muchas veces esta enmascarada por el gas
contenido en el estómago o intestino, de manera que la percusión no suele
merecer confianza a menos que el bazo este netamente hipertrofiado. Una zona de
matidez que se extiende por encima de la novena costilla por debajo
de la undécima costilla y en la línea axilar media izquierda es signo de
hipertrofia esplénica.
Riñones
El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la
mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba. La
maniobra es similar a la de la palpación esplénica, pero la mano izquierda se
coloca algo más hacia abajo y la mano derecha algo mas hacia la línea media. El
polo inferior del riñón derecho muchas
veces es palpable como masa redondeada que con la respiración se
desplaza hacia abajo.
Vejiga urinaria
Si la vejiga urinaria está llena se puede palpar
inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa
de forma ovoidea, la presión ejercida sobre la misma despertara ganas de
orinar.
Colon
El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el
sigmoides muchas veces pueden palparse, el ciego y el colon derecho se perciben
en el cuadrante inferior derecho como
una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible. En el curso de la palpación
el paciente puede experimentar pequeños espasmos, quizás se perciba
peristaltismo audible y masas palpables.
Valoración de hallazgos anormales
El examinador ha de tener la seguridad de que lo que
parece una masa abdominal no es una estructura normal. En este punto caben
muchos errores. La vejiga distendida, el útero grávido, el borde resistente del
músculo recto del abdomen, el promontorio del sacro y la aorta tortuosa y
dilatada de una hipertenso, todas estas estructuras han sido consideradas
erróneamente como tumores abdominales de etiología diversa. Quizá sea necesario
el sondeo para excluir una vejiga distendida. Hay que pensar en el embarazo
siempre que haya un tumor en la parte media del abdomen femenino, aunque los
síntomas puedan ser extraordinariamente vagos. En pacientes delgados puede
palparse el promontorio del sacro y considerarse erróneamente un tumor de la
línea abdominal media, sobre todo por cuanto es sensible a la palpación. Una
masa de localización imprecisa carece de significado a menos que haya motivos
para sospechar lesión neoplásica de los ganglios aórticos.
La contracción voluntaria del músculo recto, sobre
todo en pacientes obesos, suele producir un tumor epigástrico manifiesto.
Hígado Aumentado De Volumen
La inspección puede revelar el contorno de un hígado
hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. Un
hígado hipertrofiado es fácil de descubrir por palpación cuando el paciente
está bien relajado y no hay distensión abdominal. El dato diagnóstico
característico es el borde netamente palpable. Puede ser romo en caso de
cirrosis, o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma.
En
personas delgadas a veces el borde nodular de dureza pétrea de un cáncer
metastático se puede delinear con tanta precisión que no queda duda alguna
acerca del diagnóstico. El aumento de volumen del hígado por debajo del reborde
costal puede confirmarse por percusión y dibujándolo con lápiz demográfico. Es
costumbre estimar la distancia entre el borde del hígado y el borde costal en
la línea mamaria como índice aproximado del grado de hipertrofia hepática.
Si el hígado está aumentado de volumen, hay que buscar
indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examinará cuidadosamente la piel en
busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y
de angiomas en araña. Estos angiomas se observan en la pared torácica anterior
en forma de finas estructuras vasculares de color rojo vivo que se ramifican
irradiando desde el punto central. Las manos pueden tener el enrojecimiento
característico en las eminencias tenar e hipotenar, o puede haber venas abdominales
dilatadas.
Vesícula Biliar Aumentada De Volumen
La vesícula biliar aumentada de volumen se palpa como tumor
redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente
por fuera del borde externo del músculo recto, pero son muchas las variaciones
al respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca, en el
epigastrio. Su borde inferior es neto, liso y redondeado; el superior no puede
definirse, ya que se desvanece debajo del borde costal o uniéndose con el del
hígado. Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy sensible a la
palpación es característica de colecistitis aguda.
En presencia de obstrucción por cálculo biliar, la
vesícula suele estar por haber sufrido colecistitis recurrentes, y no se halla
en condiciones de dilatarse. Este dato es muy útil, pero no son raras las
excepciones.
Bazo aumentado de tamaño
El único signo neto de bazo ligera o moderadamente aumentado
de volumen puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que
palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirmar la presencia de
cierta hipertrofia esplénica. En caso de aumento considerable de volumen del
órgano, se percibe fácilmente extendido a lo largo del cuadrante superior
izquierdo. En el borde puede descubrirse una muesca neta. Esta denominada
"muesca esplénica" es signo diagnóstico importante, pero en muchos
casos imposible de identificar. Si se sospecha esplenomegalia, hay que buscar
los signos físicos de "hiperesplenismo". Investíguense conjuntivas,
mucosas y piel en busca de palidez, púrpura o ictericia.
Riñones aumentado de tamaño
El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta
palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, está aumentado de volumen o
desplazado hacia bajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica por su
posición posterior; la mano que palpa debe llegar a la profundidad del abdomen
antes de percibir su borde redondeado. El órgano desciende bien con la
respiración y luego se desliza entre las manos que palpan cuando el paciente
espira. A veces puede percibirse la forma de habichuela que tiene un riñón aumentado
de volumen. Si la mano situado en el flanco se eleva, el impulso es transmitido
al riñón y puede percibirlo fácilmente la mano abdominal.
Este signo es
particularmente útil para distinguir entre un riñón hidronefrótico aumentado de
volumen y sensible, y una vesícula biliar sensible y dilatada. El aumento
de volumen de ambos riñón hará sospechar enfermedad poliquística congénita. Un
aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplásica. El
órgano parece conservar su situación posterior incluso en caso de gran aumento
de volumen por hidronefrosis. En contraste con una lesión esplénica o hepática,
suele haber timpanismo por encima de la masa renal, gracias a la presencia del
colon.
Abdomen agudo
En caso de "abdomen agudo”, el diagnóstico preciso
requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.
Inspección
Observe la posición que adopta el paciente. En caso de
cólicos intensos, no podrá quedarse acostado y tranquilo; sí hay infección
peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar el intenso
dolor. Observe la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigile en
particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos
respiratorios normales y el peristaltismo visible.
Auscultación
El examinador debe conocer bien los sonidos peristálticos
normales. Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar
aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristaltismo cuando no
pueden percibirse ruidos peritoneales auscultando durante varios minutos. La
ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralítico por irritación
peritoneal difusa. El peristaltismo aumentado suele manifestarse en tres
formas:
El Borborigmo intenso y casi constante que
varía de intensidad para sin caracteres definidos se observa en la
gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos por transgresiones
dietéticas. Este tipo de peristaltismo no tiene ritmo definido y presenta
variaciones sin relación alguna con las molestias intestinales del paciente.
Menos
comunes, pero mucho más importantes, son los ruidos producidos por las
contracciones rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda. En
este el vientre está silencioso entre los períodos de cólico, cuando se
perciben borborigmos de intensidad creciente; llegan hasta un máximo para
disminuir luego gradualmente hasta que sólo perciben unos pocos retintines
ligeros. El paciente percibe los espasmos dolorosos que aumentan y cesen con la
actividad peristáltica. Una vez oído, el crescendo peristáltico rítmico de la
obstrucción mecánica aguda no puede confundirse.
En la
obstrucción parcial crónica del intestino delgado bajo y en las fases de
recuperación de una inflamación peritoneal difusa se perciben gorgoteos sonoros
y ruidos de retintin cuando pasa asas dilatadas y llenas de líquido sufren
contracciones periódicas. Este tipo de peristaltismo no tiene carácter rítmico;
a veces se acompaña de contracciones abdominales.
Palpación
Se comienza por indicar al paciente que tosa. En caso de
inflamación peritoneal aguda esto suele despertar un brusco dolor abdominal
agudo localizado en la zona afectada. Es extraordinariamente importante
investigar este "dolor por la tos" y hacer que el paciente indique
con un dedo el punto exacto donde le duele. Esto localiza la zona de
inflamación antes que el examinador llegue a tocar el abdomen. Por lo tanto,
podrá dejar la palpación de esta zona para cuando esté completado el examen del
resto del abdomen.Descubrimiento de un espasmo y distinción entre espasmo
voluntario e involuntario. Es esencial no causar molestia al paciente. Las
manos del examinador han de estar calientes.
Pruebas especiales
Existen cierto número de pruebas especiales que en casos
determinados pueden ser muy útiles para aclarar el diagnostico.
Signo de Rebote
Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el
vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio
agudo, y luego suprimiendo bruscamente tal presión. Cuando la pared abdominal
regresa rápidamente a su posición normal, el paciente percibe un dolor agudo en
la zona donde se ejerció la presión o bien a nivel del proceso inflamatorio. El
dolor de rebote referido al lado opuesto, que es el de la lesión, constituye un
dato confirmatorio de irritación peritoneal aguda localizada a la zona
dolorosa. Tiene igual significado que el dolor al toser y merece mayor
confianza, ya que se observa en casos en que la tos no provoca molestias.
Prueba del psoas iliaco
El paciente intenta flexionar Su muslo contra una ligera
presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor sí hay un proceso
inflamatorio en contacto con el músculo psoas. Pueden descubrirse grados
ligeros de irritación haciendo que el paciente descanse sobre el lado opuesto y
extiende por completo el muslo del lado afectado.
Prueba del Obturado
Se flexiona el muslo en ángulo recto y luego se gira hacia
afuera y adentro. Puede despertarse dolor hipogástrico sí hay una masa
inflamatoria en contacto con el músculo obturador interno. El signo puede ser
positivo en caso de apendicitis pelviana o de acumulación de líquido o sangre
en la pelvis.
Percusión de la pared torácica anterior baja con el puño
Puede obtenerse resultado positivo en diversos procesos,
incluyendo la hepatitis aguda. El signo es positivo en presencia de
colecistitis aguda. Es dato accesorio útil; sí es negativo, el examinador
deberá tener cautela antes de establecer el diagnóstico de inflamación
abdominal aguda alta.
Signo del dolor contralateral
A veces puede ser
difícil distinguir entre un proceso torácico que causa dolor y rigidez
abdominales y un proceso inflamatorio en un cuadrante alto del abdomen. La
presión en un cuadrante alto del abdomen ejercida profundamente y en dirección
al lado afectado muchas veces produce dolor si la enfermedad es intraabdominal;
no lo causa si el proceso se halla por encima del diafragma.
Paro inspiratorio (Murphy)
Es signo excelente de colecistitis aguda. Se dice al
paciente que inspire profundamente y al mismo tiempo se ejerce presión intensa
contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar. Como el hígado
desciende, la vesícula es llevada en contacto de los dedos del examinador. El
paciente experimenta un dolor agudo y la inspiración se interrumpe bruscamente.
Color azulado del ombligo (Cullen)
Puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en
caso de hemoperitoneo extenso. El fenómeno fue descrito originalmente como
signo de embarazo ectópico roto. Puede observarse en cualquier proceso que
cause salida de un volumen considerable de sangre a la cavidad abdominal. Su
ausencia no excluye la hemorragia intraperitoneal.
Punto de McBurney
Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un
punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una
línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El
dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Signos diferenciales en el abdomen agudo
Apendicitis
Inflamación aguda del apéndice cecal, que produce abdomen
agudo en la fosa iliaca derecha. Las manifestaciones de esta enfermedad
son innumerables. Puede simular casi todos los demás procesos abdominales
agudos. Las diferencias de localización del apéndice, y de extensión e
intensidad del progreso del proceso inflamatorio, explican la gran variedad de
síndromes clínicos.
Inspección
En las primeras fases el paciente quizá no parezca muy
enfermo. Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con el movimiento.
Prefiere estar acostado y quieto. Al levantarse o andar quizá se sostenga el
lado derecho. Por inspección del abdomen no se descubrirá anomalía alguna.
Auscultación
El peristaltismo puede estar disminuido, pero
suele ser normal.
Palpación
El dolor producido por la tos se referirá al cuadrante
inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobará dolor bien
localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de McBurney.
Generalmente corresponde al punto donde el paciente percibe el "dolor por
la tos". Puede haber espasmo voluntario del músculo recto derecho, pero no
espasmo verdadero. La rigidez indica inflamación peritoneal y no es signo de
apendicitis que comienza. Los exámenes rectal y pelviano en las primeras
etapas serán negativos. El único dato físico neto en la apendicitis que
comienza es el dolor localizado. Este dato es tan seguro que el dolor
generalizado o difuso puede considerarse signo seguro en contra del diagnóstico
de apendicitis no complicada.
Colecistitis Aguda
Inflamación de la vesícula biliar
Inspección
La frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces
tanto que puede sospecharse neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte
a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar
entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor. La respiración
superficial y rápida Lo evita y brinda al paciente alivio considerable.
La ligera distensión del abdomen alto suele ser signo precoz
y no depende de peritonitis. Esta distención es atribuible al aire que ha
deglutido el paciente considerando erróneamente que tiene "gas en su
estómago". Esta reacción es muy común en caso de colecistitis aguda.
Auscultación
Prácticamente siempre hay peristaltismo; puede ser muy activo.
El abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la
vesícula. Si se observa en etapa precoz, hay que sospechar úlcera duodenal
perforada más que colecistitis aguda. Los signos de percusión con el puño y de
paro inspiratorio suelen ser positivos. Ambos pueden ser positivos en presencia
de hígado doloroso por insuficiencia cardíaca o hepatitis aguda. Indican que
hay un proceso inflamatorio agudo en el abdomen agudo; debe ponerse en duda el
diagnóstico de colecistitis aguda si son negativos.
Palpación
En las primeras etapas de la enfermedad, la palpación con un
dedo localizará el dolor a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en
muchos casos el espasmo voluntario es tan intenso que hay que tener cuidado
para excluir el espasmo muscular verdadero. Una palpación cuidadosa, con
precaución, generalmente permite descubrir la masa muy dolorosa, tensa,
piriforme, formada por la vesícula aumentada de volumen. La identificación de
la vesícula dolorosa por palpación constituye el dato diagnóstico más seguro de
colecistitis aguda.
Úlcera gástrica o duodenal perforada
Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad.
El colapso puede dominar el cuadro si el paciente se examina poco después de
iniciado el proceso. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y
se queja de dolor epigástrico o retroesternal intenso. Es común la hipotensión,
pero la frecuencia del pulso generalmente no es mayor de 100. Por examen físico
los datos más manifiestos son la retracción del epigastrio, la rigidez de
manera de la musculatura abdominal, el dolor generalizado, el dolor por tacto
rectal y la ausencia de peristaltismo.
El estado del paciente parece haber mejorado si se observa
algo más tarde o si el dolor se alivió con medicación. Se recupera el color,
para estado sincopal y la presión sanguínea se normaliza. La frecuencia del
pulso puede no estar muy aumentada, pero generalmente el pulso rebota, es lleno
y más rápido que al comienzo del proceso cuando el paciente parecía hallarse en
colapso. Un pulso filiforme y muy rápido no es característico de peritonitis
que comienza; es signo tardío de la misma.
Hay que insistir en ciertos puntos como signos de
perforación anterior libre de una úlcera gástrica o duodenal. La rigidez es de
madera. La retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales
y del diafragma suele observarse en personas delgadas. El abdomen parece tener
una faja que lo comprime. Puede estar disminuida o haber desaparecido la
macicez hepática. El timpanismo por delante del hígado tiene poco valor, ya que
muchas veces depende de gas que existe en asas de intestino delgado.
Pancreatitis aguda
Inflamación aguda del páncreas. En las enfermedades
pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulos, dada la
posición protegida del páncreas detrás del estómago, colon y epiplón gastrocólico.
En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el
examen de abdomen a veces sólo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada
en el epigastrio. En la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar
en colapso con irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión
coronaria. Al principio los signos de peritonitis pueden faltar; cuando
existen, indican que la enfermedad está muy avanzada. El daño físico más fiel
es el dolor profundo a nivel del páncreas y cuadrante superior izquierdo. Es
frecuente el edema de los flancos en los casos más avanzados. Suele haber
distensión abdominal y peristaltismo disminuido o ausente. Por lo regular, la
rigidez abdominal no es signo precoz.
Diverticulitis aguda
Divertículo: es una dilatación sacular de algún tramo del
tubo digestivo. La diverticulitis es una inflamación de estos.
La diverticulitis causa dolor difuso y suele haber signos de
peritonitis local, incluso en las primeras etapas de la enfermedad. Es
frecuente descubrir una masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en
la pelvis. Más raramente produce obstrucción aguda del color, y estos signos y
síntomas pueden o distinguirse de los que se observan en caso de carcinoma
cólico. Una masa inflamatoria en el flanco o en la ingle puede ser producida
por la perforación de un divertículo. Este puede abrirse directamente en la
vejiga urinaria.
Oclusión Vascular Mesentérica
La oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o arteriales,
se caracteriza por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo
mínimo de los signos abdominales. El síndrome suele consistir en dolor
abdominal persistente e intenso acompañado de signos variables de trastorno
gastrointestinal, como vómitos, diarrea o alteraciones de la función
intestinal. Sin embargo, los signos físicos en el abdomen se arecen bastante a
los de la pancreatitis aguda, con la cual suele confundirse la oclusión de los
vasos mesentéricos. En las primeras etapas no hay irritación peritoneal; muchas
veces la única anomalía es el dolor a la palpación profunda. El peristaltismo
puede ser normal o hiperactivo. El espasmo y la distensión son manifestaciones
tardías que sólo aparecen después de producirse gangrena del intestino con
peritonitis.
El curso de la enfermedad depende de la extensión y
localización de la oclusión. Una oclusión del tronco venoso principal hace que
el paciente sufra hemorragia masiva en el mesenterio, con choque y colapso
rápidos. Las oclusiones de grandes arterias también se acompañan de choque
considerable. Sin embargo, con oclusiones arteriales o venosas lo más frecuente
es que el paciente sufra dolor abdominal intenso y persistente, rebelde a las
medidas generalmente empleadas para aliviarlo, y con muy pocas anomalías
perceptibles por examen abdominal. Un aumento progresivo de la frecuencia del
pulso y de la leucocitosis guían mejor que los signos abdominales para
sospechar la verdad del proceso. Finalmente aparecen los signos de peritonitis.
Rotura De Un Aneurisma Abdominal
Un aneurisma es una dilatación circunscrita a las paredes de
una estructura vascular, generalmente arterial o miocárdica lesionada. La
rotura ocurre hacia el espacio retroperitoneal, pero a menudo hay hemorragia
hacia la cavidad peritoneal o rara vez hacia una víscera o a la vena cava. Los
signos son los de un trastorno abdominal grave con dolor agudísimo y choque. La
irritación peritoneal puede ser mínima. Una masa pulsátil hacia el flanco y
abdomen inferior, junto con signos de choque y hemorragia, establecen el
diagnóstico. En contraste con el aneurisma disecante, los pulsos, por regla, no
están obliterados y sólo desaparecen como manifestación del choque profundo. El
pronóstico, incluso con intervención quirúrgica, es grave, siendo de gran
importancia reconocer la lesión antes de la rotura.
Obstrucción Simple Del Intestino Delgado
Los signos físicos dependen de la causa y de la localización
del proceso. En la obstrucción simple aguda que se inicia en el intestino
delgado y que depende de una brida o de una hernia interna, el dato más digno
de confianza es el tipo característico de ruido peristáltico. La inspección
demostrará que el paciente sufre crisis intermitentes de cólicos, entre las
cuales se siente perfectamente bien. A veces puede observarse una onda
peristáltica si la pared abdominal es delgada y fláccida. Muy pronto la
auscultación revelará el peristaltismo rítmico clásico que va aumentando a
medida que el paciente sufre el cólico. Cuando el dolor cede, el peristaltismo
también desaparece.
Entre las crisis de dolor, el abdomen está silencioso o sólo
se perciben unos pocos ruidos de peristaltismo normal. La palpación puede
descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no
obligado. El asa intestinal afectada puede estar tan bien protegida de la mano
que palpa, que al comienzo de la enfermedad resulte imposible despertar dolor
neto. En esta etapa inicial una radiografía simple del abdomen suelen demostrar
una asa de intestino delgado dilatada.
En todos los pacientes con obstrucción intestinal hay que
examinar una y otra vez con cuidado las zonas de posibles hernias.
Obstrucción del Colon
La obstrucción del colon suele depender de carcinoma,
diverticulitis, invaginación o vólvulo.
Invaginación
Suele producirse en niños, pero se observa también en
adultos, sobre todo en casos de tumor benigno que da lugar a la investigación.
Los signos físicos varían hasta cierto grado según la etapa de la enfermedad.
El dolor casi siempre es intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas
el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele
haber cierta tendencia a síncope y colapso, especialmente si el dolor es muy
intenso y agotador. A veces pueden observarse ondas peristálticas.
Un dato físico notable, que suele permitir el diagnóstico
seguro, es la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha. Se
encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon, según la fase de la
enfermedad. Siempre se percibirá si se han eliminado heces sanguinolentos por
el recto; puede resultar difícil de demostrar si se halla debajo de un
hipocondrio, a nivel de una flexura cólica. Con frecuencia la palpación
cuidadosa del cuadrante inferior derecho del abdomen permite confirmar la
sospecha; parecerá vacío por ausencia de ciego y colon ascendente. En etapas
más avanzadas la punta de la invaginación puede resultar palpable en el recto.
Es clásica la combinación de dolor abdominal cólico, eliminación de sangre por
el recto y percepción de una masa en forma de salchicha dentro del abdomen.
Peritonitis
Inflamación del peritoneo producido por bacterias o
sustancias irritantes, que se introducen en la cavidad abdominal por una herida
penetrante o por la perforación de un órgano digestivo o reproductor. La peritonitis
difusa aguda se manifiesta por signos tan importantes que procede describirlos
como una entidad nosológica.
El paciente se ve grave y ansioso. El observador perspicaz
descubrirá palidez facial y un ligero movimiento de las alas de la nariz, incluso
en las primeras etapas del proceso. El pulso suele ser frecuente, casi siempre
por encima de 100, lleno y saltón. En la peritonitis avanzada se vuelve débil,
rápido y filiforme. Sin embargo, se ven excepciones, y no hay que dejarse
engañar por un pulso lento. En el paciente de constitución fuerte quizá no esté
perturbado el sistema circulatorio por la infección y la pérdida de plasma a la
cavidad peritoneal, que produciría choque en una persona asténica y delgada.
El paciente peritonítico está acostado, inmóvil de
preferencia en decúbito lateral, con los muslos ligeramente flexionados para
relajar la musculatura abdominal. Cualquier movimiento resulta doloroso. Esta
postura es la opuesta de la que se observa en pacientes con cólicos
abdominales, quienes no pueden permanecer quietos durante las crisis de dolor.
Palpación
El grado de rigidez muscular varía. Si la pared
anterior de la cavidad peritoneal está incluida en un proceso inflamatorio
generalizado, la rigidez será de madera, sin ceder para nada a la presión
intensa. Esto ocurre incluso cuando el paciente respira profundamente con la
boca abierta. También puede observarse en la apendicitis obstructiva con
gangrena y perforación precores. La rigidez no es signo precoz ni notable en la
peritonitis que acompaña a la pancreatitis aguda, aguda, ya que el proceso
inflamatorio se origina en zonas profundas del abdomen, y el epiplón puede
proteger la pared abdominal anterior del líquido peritoneal extravasado. En
personas avanzada o debilitadas, incluso en presencia de una perforación libre,
puede ocurrir con alguna frecuencia que no haya rigidez muscular intensa,
simplemente a causa del poco tono muscular.
Percusión
Siempre será cuidadosa y delicada, pues quizá permita
limitar una masa imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo. La
percusión de la zona de macicez hepática puede indicar la presencia de aire
libre en la cavidad peritoneal.
Auscultación
El abdomen se vuelve rápidamente silencioso.
Abdomen operado
El examen del abdomen operado se compara en varios aspectos
con el examen del vientre agudo. El descubrimiento de complicaciones y el
cuidado del paciente dependen de una buena interpretación del dolor, la
tensión, el espasmo, el peristaltismo, la distensión y los cambios de temperatura,
pulso y respiración. También hay algunas complicaciones más o menos peculiares
de traumatismos quirúrgicos, como retención urinaria, distensión posoperatoria,
hemorragia y dilatación gástrica aguda.
Signos De Peligro Después De Una Intervención Abdominal De
Cirugía Mayor
Los signos de peligro en este caso son dolor persistente,
pulso rápido, respiraciones frecuentes y disnea en ausencia de complicación
pulmonar, distensión precoz y abdomen silencioso por auscultación. La presencia
de cualquiera de estos signos requiere apreciación cuidadosa de la
situación. Hay un hecho que debe tenerse muy presente: el empleo liberal
de antibióticos hace excepcionalmente difícil valorar el estado posoperatorio
del abdomen.
Retención De Orina
Es parte esencial del tratamiento posoperatorio determinar
si el paciente ha orinado o no después de la intervención. Si no ha orinado en
plazo de seis a ocho horas hay que buscar los signos físicos de distensión
vesical. Con frecuencia el diagnóstico se establece fácilmente porque el
paciente tiene deseo doloroso de orinar pero no puede lograrlo. La palpación y
la percusión de la parte baja del abdomen descubrirán una masa dolorosa ovalada
y la vejiga excesivamente distendida. Sin embrago, el cuadro no siempre es tan neto.
Con cierta frecuencia la vejiga se distiende tan lentamente que el paciente
sufre poca o ninguna molestia, y el único signo de retención urinaria es el
gran volumen vesical. En pacientes obsesos quizá resulte difícil descubrir los
signos de la vejiga distendida. Una presión ligera efectuada inmediatamente por
encima de la sínfisis pubiana suele aumentar el dolor y hacer evidente so
carácter, pero quizá resulte necesario emplear la sonda para comprobar o
excluir la presencia de un vejiga distendida.
Distensión Posoperatoria
Muchas operaciones abdominales van seguidas de un tipo
particular de íleo funcional. Se caracteriza por distensión abdominal y dolores
en calambre que el paciente considera “producidos por gas”. Aparecen después de
36 horas, o más de la operación, y en la mayor parte de casos ceden rápidamente
tan pronto como el paciente empieza a eliminar gasas por el recto.
Dilatación Gástrica Aguda
La dilatación aguda del estómago puede ser complicación de
la distensión posoperatorio o de la peritonitis. En sus formas más
ligeras puede ser consecuencia de una deglución excesiva de aire y de tomar
líquidos antes que se haya restablecido la actividad normal del intestino. A
veces alcanza proporciones extremas, al punto de dificultar la respiración. El
hipo es síntoma frecuente. El paciente puede vomitar, pero generalmente
regurgita una y otra vez pequeñas cantidades de líquido pardo obscuro. La
dilatación gástrica aguda puede ser signo de peritonitis, en cuyo caso hay
otros signos de peritonitis e íleo paralítico.
Peritonitis
Después de intervención abdominal una peritonitis progresiva
raramente se produce por simple contaminación de la cavidad peritoneal. La
ocasionan la necrosis del intestino, la fuga a nivel de una anastomosis, el
rezumamiento de bilis o la pancreatitis aguda.
Absceso Residual
Los abscesos intraperitoneales son consecuencia de
infecciones del peritoneo, localizadas o difusas. Muchas veces la peritonitis
ha sido manifiesta, como en caso de apendicitis aguda o de úlcera duodenal
perforadas. En otras ocasiones, sobre todo después de una operación aséptica en
el abdomen, una peritonitis localizada puede pasar inadvertida, y el desarrollo
de un absceso residual constituye la primera indicación de que las cosas no van
bien.
Los abscesos pueden producirse en cualquier lugar de la
cavidad peritoneal. La localizaciones más frecuentes son pelvianas y a nivel
del campo operatorio inmediato, pero pueden desarrollarse absceso entre asas de
intestino delgado, en los canales peritoneales, a lo largo del trayecto del
colon o en los espacios subdiafragmático.
Signos de un Absceso Residual
Curva febril en escalera, un poco más elevada
cada día, sin volver nunca a la normal.
Masa ligeramente dolorosa e indurada en el
fondo de saco de Douglas.
Diarrea irritativa.
Anorexia
Dificultad para ganar peso y fuerza.
Dolor abdominal vago.
Elevación moderada de la frecuencia del pulso.
Hemorragia intaperitoneal
La hemorragia intraperitoneal posoperatorio ha pasado a ser
complicación extraordinariamente rara; tan rara, de hecho, que el cirujano
apenas puede pensar en ella. Se trata de una complicación precoz, que suele
desarrollarse durante las primeras 24 horas posoperatorias. Casi nunca se observa
hemorragia retrasada después de una operación abdominal de elección, aunque
puede ser complicación de heridas abdominales. Los signos físicos son los de
pérdida aguda de sangre. La palidez, el sudor, la ansiedad y la sed de aire
pueden hacer sospechar el diagnóstico mejor la frecuencia del pulso o el valor
de la presión arterial.
