Sistema vascular periférico
Inspección
Tanto en las extremidades inferiores como en las superiores,
deberán ser examinados desde el punto de vista de la inspección algunos
aspectos
Como:
– Cambios de coloración.
– Cambios sudorales.
– Cambios tróficos.
– Edema
– Lesiones.
– Extravasaciones hemorrágicas.
– Epidermofitosis.
– Nódulos.
– Circulación colateral.
Palpación
Por este método el examinador no solamente verifica lo que
se ha referido en la historia clínica del paciente y en los datos de
inspección, sino que añade alguna información que puede ayudar en el
diagnóstico. Para ello debe verificar la presencia de:
– Cambios tróficos.
– Nódulos.
– Flebitis.
– Frialdad.
– Calor.
El examinador debe realizar también el examen de los pulsos
arteriales y de los ganglios.
CAMBIOS TRÓFICOS
Cuando palpamos las partes distales pueden notarse cambios
tróficos de la piel. La tirantez de la piel en la esclerodermia y el
adelgazamiento del tejido celular subcutáneo son con facilidad reconocida.
NÓDULOS
Por lo general se palpan en las extremidades, localizados a
lo largo del trayecto de las arterias. Son pequeños y casi siempre muy
dolorosos. Los nódulos son de gran importancia cuando se plantea la posibilidad
de una periarteritis nodosa. Sin embargo, el diagnóstico no podrá ser
definitivo hasta que no sean reconocidos los signos histológicos de la misma
después de una biopsia. Los nódulos pueden ser detectados en algunos pacientes
con tromboflebitis recurrencial infecciosa y en otras condiciones asociadas a
trastornos vasculares como eritema indurado, vasculitis nodulares y eritema
nodoso.
FLEBITIS
Es claramente evidente cuando las venas superficiales son
las afectadas. En muchos casos las venas profundas están tomadas, y la reacción
inflamatoria no llega a la superficie. En algunos casos de flebitis superficial
podemos palpar la trombosis venosa como una línea de induración de la piel. La
flebitis superficial recurrencial y migratoria está presente en,
aproximadamente un 40 % de los casos de tromboangitis obliterante.
FRIALDAD
La frialdad de la piel es confirmada por la palpación. Las
manos del examinador deberán estar tibias. Se prefiere la cara dorsal de la
segunda falange para esta exploración. Muchos opinan que este síntoma puede ser
explorado satisfactoriamente mediante la palpación, sin necesidad de usar
instrumentos especiales, aunque para mayor exactitud y precisión han sido
construidos instrumentos como el termómetro eléctrico que permite no solo la
obtención exacta de la temperatura cutánea en un sitio determinado, sino
también obtener las diferencias de temperaturas entre este y otro sitio
cualquiera elegido.
Cuando la frialdad es simétrica y bilateral, ella se debe a
una disminución del riego circulatorio, bien sea por una condición vasospástica
o por un trastorno vascular oclusivo. Cuando es un solo dedo el frío, puede
deberse a un marcado grado de vasospasmo persistente o a una condición orgánica
de las arterias. Cuando se trata de áreas locales diseminadas, estas pueden ser
ocasionadas por una condición neurológica.
CALOR
Con frecuencia un paciente puede quejarse de sensaciones
quemantes, pero no necesariamente muestra un aumento de la temperatura de los
pies o de un pie. Cuando la sensación quemante va asociada a una enfermedad
vascular oclusiva, la temperatura superficial está usualmente por debajo de la
normal. Cuando se detecta calor en el curso de un examen, deberá ser excluida
una celulitis o una flebitis. Un incremento en la temperatura de los pies,
particularmente cuando se asocia a un marcado enrojecimiento, sugiere
eritromelalgia.
El hallazgo de una temperatura aumentada en una extremidad y
no en otra, indica un aumento de la actividad circulatoria y en estos casos
debe tenerse presente la posibilidad de la existencia de una fístula
arteriovenosa. SENSIBILIDAD Puede existir cierta sensibilidad a lo largo de las
venas en los casos de flebitis subaguda. Podemos encontrar mayor o menor
sensibilidad a lo largo de las arterias en la periarteritis nodosa.
THRILL
El thrill aparece en pacientes con fístulas arteriovenosas o
aneurismas. Es más rápidamente reconocido en la forma adquirida de fístulas
arteriovenosas secundarias a heridas por arma de fuego o por arma blanca.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS (ADENOPATÍAS)
Los ganglios en la región inguinal deben ser investigados.
Pueden servir de ayuda en algunos casos donde el diagnóstico diferencial debe
hacerse entre una tromboflebitis y una linfangitis. En esta última afección la
adenopatía inguinal satélite es casi constante.
AUSCULTACIÓN
Es otro medio de examen en las enfermedades vasculares
periféricas aunque de menos valor que los precedentes. Es muy útil en la
determinación de soplos en pacientes con fístulas arteriovenosas. En el caso de
existir una hemihipertrofia de una extremidad inferior en un niño en el cual el
diagnóstico es oscuro, el hallazgo de un soplo a nivel de la ingle puede ayudar
a confirmar la sospecha de una fístula arteriovenosa congénita.
La auscultación debe realizarse también para verificar
diagnóstico de aneurisma, mucho más si este se encuentra en la región poplítea.
El soplo en las fístulas arteriovenosas tiene la característica de ser continuo
con reforzamiento sistólico. En los aneurismas se trata de un soplo sistólico
puro.
La auscultación de la aorta y del sector iliacofemoral
bilateral permite detectar lesiones estenóticas comenzantes en tales sectores
arteriales, al escuchar soplos de distinta intensidad que ponen de manifiesto
la turbulencia del flujo al pasar por las estrecheces arteriales.
MEDICIÓN
La medida de la circunferencia de las extremidades brinda
cierta información que puede ayudar en el diagnóstico.
En los casos definidos de tromboflebitis, donde el
diagnóstico es obvio, no suele ser tan importante, pero ocasionalmente cuando
el diagnóstico no está muy claro, un aumento en la medida de un miembro puede
inducir la sospecha de una tromboflebitis profunda. En las fístulas
arteriovenosas congénitas la extremidad afectada tiene una tendencia a crecer
más rápidamente; este crecimiento incluye las partes óseas y las partes
blandas. La comprobación de dicha elongación, tiene por consiguiente, gran valor
diagnóstico. La medida de la circunferencia de la pierna o de los muslos en el
curso de una tromboflebitis con marcado edema, puede brindar una información
adicional en cuanto a la evolución de la enfermedad.
En algunos pacientes la arteria puede ser palpada a cierta
distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter.
Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte. Debemos
encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones
aórticas o del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma disecante puede
estar disminuido o ausente.
ALTERACIONES DE LA PARED ARTERIAL
Las arterias, en condiciones normales, no ofrecen
resistencia al dedo que las palpa. En los casos de arteriosclerosis se hallan
endurecidas y flexuosas, y se pueden desplazar como si fueran tubos rígidos,
fundamentalmente las arterias humerales. En otras ocasiones encontramos lo que
se denomina arteria en tráquea de pollo, principalmente en la arteria radial,
producida por placas de ateroma, calcificadas o no, separadas por zonas
membranosas.
Cuando palpamos los pulsos arteriales debemos reconocer las
evidencias de esclerosis. Esta puede encontrarse fácilmente si examinamos el
pulso pedio o el radial, no así cuando se trata de vasos profundos. El
endurecimiento de la arteria femoral y la humeral puede ponerse de manifiesto
con un examen cuidadoso. Sin embargo, la presencia de una esclerosis no debe
interpretarse como sinónimo de enfermedad vascular oclusiva, a menos que se
detecten otros síntomas y signos esas partes.
Extremidades superiores
En las extremidades superiores la arteria radial es el vaso
usualmente examinado y el pulso axilar es el que con menos frecuencia se
investiga. Sin embargo, cuando exista la sospecha de un trastorno vascular de
las extremidades superiores, porque el pulso radial se encuentra ausente debido
a una anomalía o a insuficiencia circulatoria, deberá examinarse la arteria
humeral y por último, la arteria axilar. Cuando el pulso radial se encuentra
ausente puede tratarse de una anomalía, siempre que no existan síntomas de
insuficiencia circulatoria.
Entre los trastornos vasculares en que el pulso radial no es
palpable, se deben mencionar:
1. Trastornos vasospásticos.
2. Tromboangiitis obliterante.
3. Endarteritis obliterante.
4. Oclusiones embolicas.
5. Costilla cervical.
6. Síndrome del escaleno anterior.
La ausencia del pulso humeral puede deberse a:
1. Oclusión embolica alta.
2. Arteritis crónica.
3. Trastornos vasospásticos.
Extremidades inferiores
La importancia de la confirmación de la presencia o ausencia
del pulso poplíteo es evidente cuando estamos frente a un caso de oclusión
embolica y necesitamos precisar el sitio exacto de esta.
El pulso femoral debemos encontrarlo disminuido en el
arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco
correspondiente. En el aneurisma disecante puede estar disminuido o ausente.
Alteraciones del Sincronismo
La igualdad en la amplitud del pulso de dos arterias
correspondientes a regiones simétricas del cuerpo, puede modificarse dando
origen a lo que llamamos pulso diferente.
Alteraciones del sincronismo del pulso femoral con el radial
El pulso femoral y el pulso radial son sincrónicos, por lo
tanto, cuando encontramos un retardo del pulso femoral en relación con el pulso
radial, puede ser originado por la existencia de un aneurisma de la aorta
descendente o de la aorta abdominal. Por el contrario, cuando el pulso femoral
se adelanta en relación con el pulso radial, se debe a una esclerosis de la
aorta descendente o de la aorta abdominal.
Podemos encontrar diferentes alteraciones:
Alteraciones
de los caracteres de la onda del pulso
Alteraciones
de la frecuencia
Taquicardia
Bradicardia
Alteraciones
del ritmo del pulso
Alteraciones
de la amplitud
Alteraciones
de la dureza del pulso
Alteraciones
de la tensión arterial
Pasos a seguir para el examen de las venas del cuello
l. Observe las pulsaciones venosas de la yugular por varios
ciclos cardiacos.
Trate de identificar las ondas a, c y v.
2. Estime la PVC midiendo la altura de la pulsación en la
vena yugular interna.
a) Escoja un punto de referencia estándar desde donde medir
la altura de la pulsación en la vena yugular interna.
El punto de referencia cero, a nivel de la aurícula derecha,
puede ser difícil de determinar con seguridad. Por tanto, use el ángulo
esternal, que está aproximadamente 5 cm por encima de la aurícula derecha, como
punto de referencia.
b) Mida la distancia en centímetros, desde el ángulo
esternal hasta la altura de la vena yugular distendidac) Añada 5 cm al valor
obtenido para una estimación grosera de la PVC.
La PVC normal está 3-5 cm por encima del ángulo esternal,
cuando el tronco está elevado 30°-60°. La elevación de la PVC puede atribuirse
a la insuficiencia cardiaca derecha o izquierda, hipertensión pulmonar, embolia
pulmonar o taponamiento cardiaco.
3. Busque si hay reflujo hepatoyugular.
Cuando la persona se eleva 30°-60°, comprima el cuadrante superior
derecho por 30-60 s con su palma.
El reflujo hepatoyugular es positivo si el nivel del pulso
venoso yugular se eleva con esta maniobra. Haga esta maniobra si usted sospecha
insuficiencia cardiaca derecha. La presión abdominal aumentada incrementa el
retorno venoso hacia el lado derecho del corazón. Si el ventrículo derecho está
comprometido la presión en las venas del cuello aumentará.
