Tórax
Para iniciar a hablar del tórax es importante conocer su
Anatomia:
El tórax es la parte del cuerpo humano que
está entre la base del cuello y el diafragma. Contiene a los pulmones,
al corazón, a grandes vasos sanguíneos como la arteria aorta, la vena
cava inferior, la cadena ganglionar simpática, la vena ácigos
mayor y menor, al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino.
Tiene la forma de cono truncado o pirámide cuadrangular
y su pared está formada por las costillas y los músculos
intercostales por los lados, que se unen por delante al hueso esternón por
medio de los cartílagos costales, y por detrás a la columna vertebral dorsal.
La función de esta "caja" es la de proteger los órganos internos de
traumatismos mecánicos que de otra manera podrían lesionarlos.
En su esqueleto contiene : 12 costillas , 12 vertebras
torácicas, 10 cartílagos y el esternón.
Examen de tórax
El examen de tórax se hace en dos secciones: examen electivo
y examen del tórax operado.
EL tórax se examina en el paciente sentado. Si
resulta imposible, puede examinarse cuidadosamente la pared del tórax anterior
mientras el paciente está en decúbito supino. Luego se le gira hacia un lado,
mas tarde hacia el otro, para permitir el examen de la pared torácica
posterior.
Para examinar el tórax utilizaremos inspección, auscultación,
palpación y percusión.
Inspección
El examinador debe observar ante todo la silueta general. El
denominado tórax en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura
que altura, depende de un aumento considerable del diámetro anteroposterior.
Los movimientos de expansión del tórax suelen estar
limitados y disminuye la reserva pulmonar. Tales paciente resiste mal la
anestesia general y fácilmente sufren complicaciones pulmonares
postoperatorias.
El individuo de pecho plano, en la cual la pared torácica se
allá en el mismo plano que la clavícula, es sospechoso de enfermedad pulmonar,
pero en la pasión torácica y, en contraste con paciente más robustos poseer
reserva pulmonar adecuada y resisten bien la anestesia general.
En primer lugar debemos de realizar una inspección en
la cual se examina por delante y detrás del mismo tomando en cuenta los
movimientos respiratorios para identificar si hay retracción intercostal y si
hay deformidad en los músculos respiratorios.
Cuando aparecen lesiones tenemos algunas líneas que nos
ayudan a ubicarlas:
1. Lineal esternal.
2. Línea media
clavicular.
3. Línea axilar media,
axilar anterior y posterior dentro del plano lateral.
4. Línea tercera costal
5. Linea sexta costal
Movimientos respiratorios
Los movimientos respiratorios difícilmente son percibidos
por el examinador, si no les presta particular atención. Una observación
rápida demostrara que, al respirar, las clavículas se elevan, la caja torácica
se ensancha lateralmente y hay un movimiento de expansión de la pared abdominal
a consecuencia del descanso del diafragma. La frecuencia respiratoria varía
entre 16 y 20 respiraciones por minuto. Las variaciones de frecuencia y de tipo
respiratorio proporcionan datos diagnósticos interesantes.
La frecuencia respiratoria aumenta por acidosis metabólica,
lesiones del snc, ansiedad, intoxicación por aspirina, falta de oxigeno, dolor.
La frecuencia respiratoria disminuye por alcalosis metabólica,
lesiones del snp, miastenia grave, sobredosis, ansiedad.
Tipos de respiraciones
La respiración rápida y superficial
Se observa en diversos procesos, especialmente en las
infecciones. La intensidad del cambio observado en la respiración tiene
importancia, ya que el paciente no suele percibir cortedad de aliento.
La respiración profunda, suave y manifiesta
Sobre todo de tipo
torácico, se observan en estados de ansiedad, sobre todo en el curso del examen
médico. Si el paciente no sabe lo están observando, las respiraciones se
normalizan o pueden ir seguidas de un periodo de apnea.
Las respiraciones profundas y suspirosas (de kussmaul)
Se observan en la acidosis, sobre todo diabética.
Respiraciones parecidas se observan en forma de sed de aire en caso de
hemorragia aguda.
La respiración lenta y estertorosa (de bict)
Es característica del coma de las lesiones cerebrales. Puede
volverse irregular o adoptar carácter intermitente, con periodos de apnea
alternados con otros de respiración.
La disnea (respiración corta)
Con cianosis o sin ella, se observa en diversas enfermedades
cardiacas o pulmonares.
Respiración de cheyne Stokes
La respiración hace una pausa, para y luego continua puede
estar presente en niños y ancianos y no
implica patología.
Lesiones de la pared torácica
Deformidades:
Las deformidades grandes resultan manifiestas. Muchas
dependen de lesiones de la columna vertebral, como sifosis o escoliosis.
Las deformaciones intensas producen grave trastorno de la reserva pulmonar. Si
ha habido una infección pulmonar recurrente, se observan a veces dedos en
palillo de tambor.
Tórax en tonel que se produce en EPOC enfermedad obstructiva
crónica, Pecho plano.
Tórax en Embudo o Pectus Excavatum
Es anomalía congénita
en ella cual está deprimido el cuerpo del esternón. En casos graves puede
llegar a tocar la columna vertebral o penetrar en el canal
paravertebral. El corazón quizá esta girado o desplazado, con dificultad
considerable para las funciones cardiacas respiratorias.
Infecciones
La Tuberculosis de los Cartílagos Costales
Puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la
pared torácica anterior. A menos que la lesión se resuelva en una fistula, no
podrá sospecharse su verdadera naturaleza.
Las infecciones piógenas de la pared del tórax suele
adoptar forma de furúnculos o abscesos. Los ántrax típicos son menos
frecuentes, aunque pueden desarrollarse en la parte baja de la espalda, sobre
todo en pacientes con mucho pelo.
Tumores
Precisamente por su gran extensión, son
particularmente frecuentes en la piel de la pared torácica las lupias, quistes,
verrugas seniles y hemangiomas. Los angiomasde la insuficiencia hepática
se observan en la pared torácica, constituyendo pequeñas
vascularizaciones que irradian desde una mancha roja central. Se
distinguen los nevos o angiomas congénitos por su aspecto
ramificado en araña. En ocasiones los comedones o lupias adquieren volumen y
densidad suficientes para producir una sombra en la radiografía torácica.
Los lipomas de la pared torácica
Son muy frecuentes. Son tan característicos que pueden
reconocerse fácilmente en un examen físico. Una masa blanda, compresible,
netamente limitada, lobulada, que no se allá unidad ni a la piel ni a los
tejidos profundo, es característico de un lipoma.
Neurofibromas
Son nódulos móviles, duros bien circunscritos y no
compresibles. Se hallan situados a lo largo del trayecto de los nervios
parietales. A veces se acompañan de zonas de pigmentación parda de la piel, de
la enfermedad de Recklinghausen.
Los Sarcomas
Son tumores malignos más comunes de la pared torácica.
Sea observan todas las variedades, con mayor frecuencia fibrosarcomas y
condrosarcomas. Estos tumores pueden tener aspectos variables. En la primera
etapa son duros, bien circunscritos y móviles. No se descubren infiltración
característica maligna alguna. En casos avanzados ese vuelven irregularmente
nodulares con áreas de reblandecimiento, hemorragias, e infiltración
palpable del tejido vecino más allá de la masa tumoral principal. La
extirpación debe ser completa o radical.
Unión Costocondral Dolorosa
Es frecuente observar pacientes que se quejan de tener
una prominencia dolorosa a nivel de unión costocondral. La palpación
cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia, peor en caso
de duda debe tomarse una radiografía.
Granuloma Eosinófilo
Esta lesión benigna. Es un proceso de la
enfermedad más limitado. Normalmente, se caracteriza por una lesión ósea
solitaria. Los niños que tienen un granuloma eosinófilo requieren, sin embargo,
un cuidadoso estadiaje para descartar otros sitios de afectación. El estadiaje
apropiado incluye una gammagrafía con tecnecio de todo el cuerpo o una serie
del esqueleto, un análisis de sangre (completo con formula y recuento y pruebas
para las enzimas hepáticas), radiografía del cráneo y pelvis. Los niños que
tienen enfermedad multisistémica, requieren manejo más
agresivo, incluyendo la quimioterapia basada en esteroides.
Síndrome del Surco Pulmonar Superior
Los tumores del surco pulmonar superior representan un
porcentaje no despreciable entre los tumores del pulmón. A su vez, los tumores
malignos entre ellos constituyen el 90 %, mientras en el 10 %
restante, constituido por tumores benignos, procesos inflamatorios o
infecciosos del vértice pulmonar, se destacan las enfermedades granulomatosas.
Existe dificultad en el diagnóstico clínico precoz de un síndrome de Pancoast
por la aparición tardía de los síntomas característicos de esta enfermedad. Se
presenta un caso con manifestaciones clínicas que enfocaron los estudios
iniciales y la clínica hacia la búsqueda de una enfermedad maligna pulmonar. El
proceder diagnóstico fue la toracotomía y resultó tratarse de una enfermedad
granulomatosa del pulmón. El cuadro clínico incluye repleción de la fosa
supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con atrofia de los
músculos intrínsecos de la mano inervados por él, y síndrome de Horner en
el lado afectado. La causa principal del síndrome del surco pulmonar superior
es el carcinoma broncogeno del vértice pulmonar.
Tórax operado
Las complicaciones pulmonares son la causa más frecuente de
fiebre en periodo postoperatorio. Aunque de ordinario son leves y de poca
importancia, en un paciente enfermo pueden causar la muerte. La neumonía por
aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones
posiblemente mortales. Descubrir a tiempo todas las complicaciones pulmonares
es esencial para un buen tratamiento posoperatorio.
Factor Tiempo
El factor tiempo en momento en que aparece una complicación
pulmonar es dato diagnostico muy útil. La disnea con cianosis pocas horas
después de despertar de la anestesia hará sospechar aspiración de vomito. Las
complicaciones electasicas producidas por tapones mucosos de los bronquios
suelen aparecen entre el primer y el tercer día postoperatorio. La embolia
pulmonar se produce en cualquier momento. En algunos casos ocurrió durante la
intervención y puede desarrollar tardíamente, durante la tercera o la cuarta
semana. Sin embargo, la embolia pulmonar casi siempre se produce entre los días
quinto y decimo sesto después de la intervención. Las complicaciones sépticas
en forma de absceso pulmonar o absceso subdiafragmtico siempre son tardías.
Actualmente el empleo de los antibióticos puede retrasarlas por varias semanas.
Atelectasia Pulmonar Posoperatoria
Esta complicación pulmonar, muy frecuente, se produce en los
primeros días posoperatorios. Los signos más importantes son la elevación del
diafragma, limitación de sus movimientos, disminución de los ruidos
respiratorios y, a veces unas pocos estertores en el lado afectado.
Inspección
Puede establecerse el diagnostico colocándose en los
pies de la cama y observando el paciente y su curva térmica. El paciente esta
congestionado molesto, pero no parece gravemente enfermo. Percibe presencia de
moco en su garganta, que no puede expectorar porque al toser le duele
mucho.
Percusión y Auscultación
En el tórax se puede descubrir macidez,
disminución del ruido respiratorio, limitación de los movimientos del
diafragma y, a veces pero no siempre pequeños estertores gruesos en la
base pulmonar del lado afectado. Lo mejor es hacer sentar al paciente para
examinarlo.
Colapso Pulmonar Masivo
En este caso un bronquio principal esta ocluido y todo el
aire de un pulmon ha sido completamente reabsorbido. El pulmon esta mas o menos
comprimido y el mediastino se halla desviado hacia el lado afectado.
Inspección
El aspecto del paciente es característico y
espectacular. Presenta disnea, cianosis, gran dificultad respiratoria y dolor
moderado o intenso.
Palpación
La tráquea esta desviada hacia el lado enfermo. Han
desaparecido las vibraciones vocales y en el lado afectado el tórax se dilata
poco o nada.
Percusión
La percusión da macidez; las maciceces cardiacas y mediastínicas están
desviadas hacia el lado afectado. Auscultación No se percibe ruido respiratorio
ni se transmite la voz. A veces se oyen estertores bronquiales.
Neumonía por aspiración
Es la inflamación de los pulmones y las vías
respiratorias que llevan a ellos (bronquios) debido a la inhalación de
materiales extraños. La neumonía por aspiración ocurre cuando se
inhalan materiales extraños (por lo regular alimento, líquidos, vómito o
fluidos de la boca) hacia los pulmones o vías respiratorias que llevan a éstos.
La aspiración puede ocurrir y no es imposible que tal complicación pase
inadvertida. Deberá sospechar cuando haya disnea, cianosis y fiebre pocas
horas después de despertar el paciente de la anestesia. El examen del tórax
demostrara estertores gruesos en ambos campos pulmonares. Hay que efectuar una
broncoscopia de urgencia, tanto para diagnostico como a título de medida
terapéutica.
Descubrir la embolia pulmonar por examen físico requiere que
el examinador sospeche el proceso. Embolos voluminosos pueden producir cambios
mínimos en el examen de los pulmones, y para hallar una pista de diagnóstico
quizá el único medio sea buscar cuidadosamente signos de flebitis en las
extremidades. Se admiten dos tipos de embolia pulmonar: dependiente de infarto
periférico del pulmón, con participación pleural, y la ocasionada por oclusión
de ramas importantes de la arteria pulmonar.
Infarto pulmonar( por embolos pequeños que afectan porciones
periféricas del pulmón, con participación pleural.)
Inspección
Los signos son esencialmente los de una pleuresía seca aguda
muy localizada. El paciente tiene dolor neto que se agrava cuando intenta
respirar profundamente. Puede tener dificultad para respirar, pero la
frecuencia respiratoria esta poco aumentada y no hay cianosis. Ocasionalmente
elimina algunos esputos teñidos de sangre.
Palpación
En fase precoz puede percibirse a veces un roce a nivel de
la zona pleural afectada.
Auscultación
En el lado afectado, las respiraciones están disminuidas y
puede percibirse un roce pasajero. En ocasiones el único síntoma de lesión
pulmonar son unos cuantos estertores. A veces no se perciben anormales, pero
mientras no se demuestre lo contrario el dolor pleurítico en periodo
posoperatorio depende de infarto pulmonar. En todos los pacientes hay que
explorar cuidadosamente las extremidades en busca de tromboflebitis minia,
incluso cuando son ambulatorios, siempre que sufran una pleuresía seca.
Embolia Pulmonar (con oclusión de ramas importantes de la
arteria pulmonar)
Cuando el embolo es voluminoso y se aloja en ramas
importantes de la arteria pulmonar, los signos físicos son de
colapso circulatorio agudo. A veces adopta la forma clásica de corazón pulmonar
agudo, pero en muchos casos los signos de insuficiencia del corazón derecho son
mínimos.
Inspección
El dolor no es signo preponderante, pero el paciente casi
siempre presenta extraordinaria ansiedad e impresión de angustia en
desproporción con los signos físicos. Es característica una cianosis pálida con
distensión de las venas del cuello; si se percibe, casi asegura el diagnostico.
El pulso suele ser rápido, con presión deferencial pequeña e hipotensión neta.
Auscultación
La auscultación de corazón y pulmones permite muy pocos
cambios. La frecuencia cardiaca puede estar aumentada o relativamente
disminuida. Los pulmones suelen estar claros por auscultación en las de embolia
mayor, y en los casos más graves la muerte se produce sin que hayan desarrollo
de signos pulmonares importantes.
Absceso Pulmonar
Los adelantos logrados en la anestesia, el cuidado para
evitar aspiración en los operadores de boca y garganta, y el empleo de
antibióticos han hecho relativamente rara esta complicación posoperatoria. Su
causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados,
necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas.
La enfermedad suele comenzar varios días o semanas después
de la intervención, con fiebre tos y dolor torácico. Los signos físicos,
excepto en caso de absceso periférico o muy voluminoso, suelen ser tan ligeros
que no cabe fiar en ellos.
Absceso Subdiafragmático
Es complicación de sepsis abdominal. Los principales focos
de infección son la apendicitis, la ulceras perforada, la colecistitis y la
pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de absceso
subdiafragmático.
El tratamiento de las infecciones peritoneales con
antibiótico ha disminuido la frecuencia de abscesos subdiafragmático al punto
que actualmente constituyen una rareza. Sin embargo, no los ha suprimido
totalmente y los antibióticos han aumentado la tendencia natural de proceso a
tener comienzo lento y curso insidioso. De hecho, en los pacientes que han
seguido y todavía siguen tratamiento antibiótico, los síntomas de absceso
subdiafragmático son mínimos, de modo que, por lo general, debe pensarse en
este diagnóstico cuando un paciente que ha sufrido infección abdominal no
evoluciona satisfactoriamente. La fiebre no es obligada. A veces el único
síntoma es la anorexia. La imposibilidad de ganar peso y fuerzas después que
han cedido a los signos manifiestos de las infecciones peritoneal, pélvica o de
la herida, bastara para despertar la sospecha clínica.
Inspección
Las primeras etapas de un absceso subdiafragmático
pueden producir muy poca alteración del estado general. A veces hay fiebre
ligera, pero con antibióticos quizá no aparezca por un tiempo. El dolor no es
neto, ni se produce cuando el paciente respira profundo. No hay cianosis ni
disnea. La inspección de tórax puede demostrar expansión disminuida del
lado afectado, muy notable en casos avanzados. Puede descubrirse edema o
macidez de los flancos del espacio posterior.
Percusión
En el lado afectado el diafragma esta fijo o se mueve poco y
se halla en posición elevada cualquiera que sea el espacio interesado. En las
infecciones del espacio superior suele haber derrame pleural por encima del
diafragma.
Palpación
Hay que observar las siguientes áreas:
Espacio Anterosuperior Derecho: por debajo del borde
costal; por delante, entre las costillas, especialmente entre los espacios
intercostales sexto y decimo.
Espacio Posterosuperior Derecho: a nivel de los
espacios intercostales decimo, undécimo y duodécimo, por atrás, en el flanco,
por atrás y afuera.
Espacio Derechos Inferiores: por debajo del borde
costal, en la parte anterior, como en la palpación de hígado o vesícula.
Espacio Superior Izquierdo: debajo de las costillas,
por delante; en el epigastrio; en la zona anterolateral a nivel de los espacios
intercostales sexto a decimo.
Espacio Anteinferior Izquierdo: hipocondrio
izquierdo por debajo de la jaula torácica.
Espacio Posteroinfeior Izquierdo: a nivel de la
duodécima costilla por detrás y en el flanco izquierdo.
El estudio radiológico tiene gran valor para descubrir los
abscesos subdiafragmático, es particularmente útil en proyección lateral para
localizar infecciones de un espacio anterior o posterior. La comprobación
calidoscópica de un diafragma inmóvil es signo adicional de absceso
subdiafragmático, pero muchas veces los rayos X no son concluyentes y es
necesario recurrir a exámenes muy cuidadosos repetidos diariamente para
corroborar el diagnóstico.
Traumas de torax
Los traumas de todas son de todos uno de los mas importantes
porque en el existen estructuras sumamente importante como el corazón y los
pulmones.
Los traumas de torax se dividen en dos tipos fundamentales
que son traumas abiertos traumas
cerrados los abiertos son los que exponen las vísceras y los cerrados los que no las exponen.
Costillas fracturadas
Los pacientes que presentan costillas fracturadas tienen
movimientos limitados doloros del torax , dolor al comprimir costillas ,
respiración limitada por dolor al contraer las costillas, crepitaciones del
tejido subcutáneo, enfisema (acumulación de aire en el instersticio. Se debe de
identificar las costillas rotas, numero de ruptura y localización de las
mismas, se debe de identificar si hay o no separación costocondrial.
Fractura de esternón
El paciente a de presentar un dolor muy intenso ,
respiración rápida y superficial, depresión visible, y equimosis por daño en
las válvulas del corazón y ocurre lisis, en auscultación se escucha arritmias
cardiacas y soplos.
Torax flácido traumatico o torax flotante
Es una condición que se caracteriza por la ruptura de tres o
más costillas en dos lugares. El paciente presneta un dolor muy intenso,
disnea, tos , cianosis , y una respiración paraojica lo que significa que
pasara todo lo contrario que en la respiración normal, normalmente en la
inspiración el torax se expande y el respiración se contrae en esta patología ocurre
todo lo contrario, este es un paciente que
necesita estabilización inmediata.
Hemotorax
Un hemotorax significa
sangre en el espacio pleural, el paciente presenta disnea, asfixia,
matidez a percusión, no presenta vibraciones bucales a palpación, a
auscultación abra ausencia de ruidos respiratorios puede ser un cuadro clínico igual a piotorax
o empiema (pus en el espacio pelural) su
diagnostico diferenciar se hace por la historia clínica si fue un accidente de
transito debe pensarse en sangre si el paciente presenta fiebre debe de
pensarse en pus.
Para saber si es liquido puede hacerse una punción o tomar
un radiografía con el paciente de lado y veremos que el liquido se moverá
dependiendo la posición del paciente.
Neumotórax
Un neumotórax significa aire en el espacio pleural , es
prácticamente el mismo cuadro de hidrotórax pero en vez de matidez a percusión
es timpanismo, el paciente presenta movimientos torácico bajo o ausente,
taquipnea, disnea, ausencia de vibraciones bucales, y la tráquea se mueve a el
lado normal.
Neumotórax a tensión
El paciente presenta disnea, cianosis, hipotensión, y
movimiento de la tráquea y ápex al lado de la lesión, ausencia de vibraciones
bucales, y timpanismo a percusión.
Cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón es un conjunto de enfermedades resultantes
del crecimiento maligno de células del tracto respiratorio, en particular
del tejido pulmonar, y uno de los tipos de cáncer más
frecuentes a nivel mundial. El cáncer de pulmón suele originarse a partir de células
epiteliales, y puede derivar en metástasis e infiltración a otros
tejidos del cuerpo. Se excluye del cáncer de pulmón aquellas neoplasias que
hacen metástasis en el pulmón provenientes de tumores de otras partes del
cuerpo.
Es la mayor causa de muerte general en hombres y en
fumadores que han fumado más de 20 cigarrillos al año por días durante 20 años.
El paciente presenta hemoptisis, disnea, y una sobrevida de 5 años.
Contusión pulmonar
Es causada por un trauma con un objeto rombo, el paciente
presenta edema, trauma no penetrante, tos, expectoración sanguinolenta, y
grados diversos de matidez.
Taponamiento cardiaco
El corazón normalmente esta dentro de una bolsa llamada
pericardio que limita un espacio entre estas y el corazón llamado espacio pericardico
lo cual es necesario para su contracción, si hay un derrame pericardico se
escucha el corazón brincando en agua si el liquido sigue aumentando el corazón
va limitando su capacidad de contracción y crea una pericarditis (inflamación
del pericardio) y esta comprime y produce un taponamiento cardiaco.
